3,5 millions de personnes diabétiques sont diagnostiquées en France avec probablement au moins 700 000 patients qui s’ignorent [1].

800 000 personnes diabétiques (type 1 ou 2) sont traitées par 1 à 4 injections d’insuline par jour [1]. La plupart utilisent des stylos injecteurs. Beaucoup d’entre eux n’appliquent pas la technique d’injection optimale. Formation de « boules de graisse », douleurs, saignements, surconsommation d’insuline voire même impact sur l’équilibre glycémique, telles sont les conséquences d’un geste ne respectant pas certaines bonnes pratiques.

Il est capital que ces patients sachent qu’au-delà de l’ajustement des doses d’insuline, la qualité du geste d’auto-injection est déterminante pour leur équilibre glycémique.

« Révélatrices d’une technique d’injection non « maîtrisée », les lipodystrophies sont plus souvent des lipohypertrophies », précise le Dr Helen Mosnier-Pudar, médecin spécialiste en diabétologie, Centre Hospitalier Cochin (Paris).

La moitié des patients diabétiques traités par injections d’insuline estime avoir des lipohypertrophies [2]. « Ces anomalies du tissu graisseux sous-cutané sont la conséquence de traumatismes créés par des injections répétées, au même site anatomique, d’une hormone, l’insuline, qui est aussi un facteur de croissance (anabolisant) et amplifie les déformations », décrit-elle. Or, 9 patients sur 10 n’appliquent pas de schéma optimal de rotation qui les préviendrait, et près d’1 patient sur 4 réutilise ses aiguilles à stylo [2].

Les conséquences du mésusage de l’auto-injection d’insuline

• 1 patient sur 3 s’injecte dans les zones lipohypertrophiques [2] sans en mesurer les conséquences sur la résorption de l’insuline, alors imprévisible [3], à l’origine de variations de la glycémie, et de possibles hypoglycémies. Ainsi, le passage d’une injection d’une zone lipohypertrophique à une zone (de tissu sous-cutané) saine oblige habituellement à une réduction des doses d’insuline [3], modification qui doit être validée par un médecin ou un infirmier.

• Une injection trop profonde, au-delà du tissu sous-cutané, dans le muscle, où la résorption de l’insuline est naturellement différente et plus rapide en fonction de la richesse de la vascularisation induit une augmentation de la concentration de l’insuline dans le sang, ce qui peut entrainer une hypoglycémie chez le patient [3].

• Une injection faite avec une aiguille qui a déjà servi, ce qui est le cas de près d’1 patient sur 4 [2], est aussi source de perturbations. L’aiguille n’est plus stérile, et son biseau peut s’émousser. Le risque de microtraumatismes est accru voire, des douleurs surviennent, des lipohypertrophies se créent avec des doses incorrectes d’insuline.

reutilisation-aiguille

* Photos illustrant des dommages pouvant se produire en cas de réutilisation de l’aiguille. Photographies du Dr Dieter Look et Kenneth Strauss : «L’utilisation d’aiguilles plus d’une fois ?» Journal du diabète 10, 1998, p.34

Une injection maîtrisée pour une insulinothérapie optimale

« Les bosses et boules de graisse doivent être systématiquement repérées avant une nouvelle injection ; elles le sont à l’inspection et/ou à la palpation légère » indique le Dr Mosnier-Pudar.

Pour éviter les lipohypertrophies, une rotation optimale des injections doit être mise en place sur les quatre sites possibles, abdomen, cuisses, partie postérieure haute du bras et fesses.

Les sites d’injections doivent être divisés en plusieurs zones à utiliser sur une semaine, qui « tournent » toutes les semaines. Au sein de ces zones, les injections doivent être espacées de la largeur d’un doigt environ [3]. Dans ces conditions optimales, pour un patient réalisant 4 injections par jour, chaque point d’injection ne sera pas utilisé plus d’une fois toutes les quatre semaines.

schema-rotation-injection-insuline

La longueur optimale de l’aiguille, qui permet d’atteindre le tissu adipeux sans toucher le muscle est de 4 mm. Insérée à 90° sur la peau, elle atteint toujours le tissu adipeux sous-cutané, l’épaisseur superficielle de la peau n’étant que de 2 millimètres en moyenne. Les aiguilles de 4mm peuvent être utilisées par tous les patients diabétiques, quel que soit leur indice de masse corporelle, y compris chez les patients obèses recevant des doses importantes d’insuline.

L’aiguille de 4mm est assez longue pour traverser la peau (2mm en moyenne [4]), et suffisamment courte pour ne pas toucher le muscle.

Par ailleurs, si l’on risque de toucher le muscle, dans les zones plus maigres, ou chez l’enfant, mieux vaut faire le pli cutané entre le pouce et l’index avant d’injecter [3]. L’avantage collatéral à cette longueur d’aiguille courte est d’élargir le champ des possibles pour les injections.

Enfin, à chaque injection, une nouvelle aiguille est nécessaire. « Sinon, le risque majeur, prévient le Dr Mosnier-Pudar, est que la dose d’insuline soit inexacte en raison de la formation possible de microbulles d’air lorsque l’aiguille est laissée sur le stylo ».

Les bénéfices liés aux bonnes pratiques d’injection

En appliquant les bonnes pratiques (éducation à la technique d’injection, prévention et traitement des lipohypertrophies, non réutilisation de l’aiguille, utilisation d’aiguille de 4 mm BD), l’équilibre glycémique est amélioré, dès 3 mois, avec une réduction de l’hémoglobine glyquée de 0,58 %, de la glycémie à jeun, de la dose quotidienne d’insuline de 2 unités et de l’IMC (indice de masse corporelle) de 0,5 kg/m [2] [6].

Les professionnels de santé, diabétologue, infirmier, médecin généraliste, pharmacien, tous contribuent au bon geste. Il leur revient d’interroger leurs patients à chaque rencontre et idéalement de les mettre en situation, pour que ne s’installent pas de mauvaises habitudes.

Articles complémentaires

• Diabète et injections d’insuline, pratiques et attentes des patients
• BD and Me : plateforme tutorielle d’accompagnement des patients diabétiques à la technique d’injection
Étude sur les aiguilles à stylo pour le traitement du diabète

Références

[1] CNAMTS 2017 Améliorer la qualité du système de santé et maîtriser les dépenses. Propositions de l’Assurance Maladie pour 2017.

[2] Enquête mondiale sur les pratiques des patients, que font les patients en France? 21 centres hospitaliers, 254 patients. Étude multicentrique en ouvert (Oct 2013- Fév 2014).

[3] Frid A, Kreugel G, Grassi G, Halimi S, Hicks D and al. New insulin delivery recommandations. Mayo Clin Proc. 2016;91(9):1231-1255 (référentiel Fitter)

[4] Gibney M et al. Skin and subcutaneous adipose layer thickness in adults with diabetes at sites used for insulin injections: implications for needle lenght recommendation. 2010, Current Medical Research & Opinion, Vol 26(6), 1519-1530

[6] Grassi G, Scuntero P, et al. Optimizing insulin injection technique and its effect on blood glucose control. Journal of Clinical & Translational Endocrinology. 2014. 1: p145-150. Evaluation de l’impact d’une intervention multifactorielle sur la technique d’injection (éducation personnalisée, optimisation de la rotation des sites d’injection, non-réutilisation des aiguilles, aiguille BD MicroFine Ultra 4mm) sur le contrôle glycémique (HbA1c, glycémie à jeun) et la consommation journalière d’insuline. Etude observationnelle, prospective, suivi 3 mois, réalisée en Italie sur 18 centres de soins ambulatoires. 346 patients diabétiques de type 1 et type 2 traités par insuline depuis plus de 4 ans.

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